Tiroide e pediatria

  A cura della Prof.ssa Maria Segni

Patologia della tiroide nell’infanzia

Ipotiroidismo congenito

L’ipotiroidismo congenito e’ una delle piu’ comuni cause trattabili di ritardo mentale. Colpisce circa 1 neonato su 3000-4000.

Nel 1972 è stato introdotto nel Quebec il primo programma di screening neonatale per l’ipotirodismo congenito, che viene oggi eseguito sui neonati mediante un prelievo di una goccia di sangue prelevata dal tallone, messa su un cartoncino ed inviata al centro di riferimento per lo screening. I neonati che presentano valori di TSH e/o di T4 sospetti o indicativi di ipotiroidismo congenito vengono al piu’ presto richiamati per la conferma della diagnosi mediante prelievo venoso e l’inizio piu’ precoce possibile della terapia sostitutiva con L-tiroxina.

Programmi nazionali di screening per l’ipotiroidismo congenito sono stati attuati in molti, ma non in tutti, i paesi occidentali. 

Questa strategia ha permesso di cambiare radicalmente il destino di questi bambini. L’ipotiroidismo congenito infatti e’ pauci o asintomatico alla nascita e veniva riconosciuto clinicamente nei primi mesi di vita, quando già si erano verificati  danni irreversibili allo sviluppo psicomotorio.

L’ipotiroidismo congenito (cioe’ presente alla nascita) puo’ essere transitorio o permanente.

Nei paesi in cui e’ presenza una grave carenza iodica (essenziale per la sintesi degli ormoni della tiroide) l’ipotiroidismo si manifesta come cretinismo endemico. 

L’ipotiroidismo congenito in Europa, Nord America e Giappone e’ una malattia sporadica causata nell’ 80-85% dei causi da difetti nello sviluppo della tiroide (disgenesie), che puo’ mancare completamente (agenesia), o essere piu’ piccola (ipoplasia), la tiroide ipoplasica e’ spesso collocata “fuori posto”. Si parla allora di tiroide ectopica.

Circa il 10% dei casi di ipotiroidismo congenito è dovuto a difetti dell’ormonogenesi, vale a difetti nella sintesi, trasporto, metabolizzazione  degli ormoni tiroidei. Queste forme sono in genere autosomiche recessive e colpiscono 1 su 30.000 nati.  Dal punto di vista clinico si possono manifestare in etaà più tardiva ed è spesso  presente gozzo. 

Meno del 5% dei casi di  ipotiroidismo congenito è dovuto a difetti nell’asse ipotalamico-ipofisario che regola il funzionamento della tiroide. Queste forme colpiscono 1 su 50-100.000 nati. Si parla di ipotiroidismo secondario quando è principalmente coinvolta l’ipofisi e di ipotiroidismo terziario quando il difetto è primariamente ipotalamico.

I bambini con ipotiroidismo da deficit di TSH ipofisario presentano spesso deficit di altri ormoni ipofisari (ormone della crescita, gonadotropine, ACTH, prolattina) che devono essere diagnosticati precocemente. Questi neonati possono presentare micropene e avere prolungate ipoglicemie alla nascita. Si associano anche a difetti di sviluppo della linea mediana (es palatoschisi, assenza del setto pellucido, assenza del corpo calloso, displasia setto-ottica). L’ipofisi alla Risonanza Magnetica Nucleare e’ di solito ipoplasica e vi puo’ essere ectopia della neuroipofisi ed altre malformazioni. Sono state identificate cause genetiche di queste patologie a carico dei geni che regolano lo sviluppo dell’ipofisi (HESX-1, PROP-1 ed altri). 

Una causa recentemente descritta di Ipotiroidismo congenito è’ dovuta ad una diminuzione del trasporto del T4 nel cervello. Il difetto e’ causato da una mutazione nel MCT8 (monocarboxilate transporter 8). Il gene e’ sul cromosoma X e la malattia si manifesta nei maschi con ipotiroidismo e sintomi neurologici progressivi come un ritardo di mentale grave, distonia, ipotonia centrale, teraplegia spastica, nistagmo, difetti nella vista e nell’udito. Le femmine portatrici hanno ipotiroidismo ma non sintomi neurologici. 

La resistenza agli ormoni tiroidei è causata da una mutazione nel TRbeta (recettore per gli ormoni tiroidei di tipo beta) e si manifesta in genere piu’ tardivamente. E’ autosomica dominante colpisce 1 su 100.000 nati. Il quadro clinico puo’ essere variabile, sia come sintomatologia che come gravita’.

L’ipotiroidismo congenito transitorio e’ causato in genere da contatti con sostanze o farmaci che interferiscono con la sintesi degli ormoni tiroidei nel feto e nel neonato. In alcuni casi e’ un fenomeno legato alla prematurita’ del neonato, in una parte dei casi non si conosce l’origine.

Ad esempio l’uso eccessivo di disinfettanti cutanei contenenti iodio al momento del parto, l’uso di mezzi di contrasto iodati, sono cause comuni di ipotiroidismo transitorio, dato che il neonato ha dei sistemi di regolazione immaturi che non sono in grado di smaltire l’eccesso di iodio. Di conseguenza viene inibita la sintesi degli ormoni tiroidei.

La carenza di iodio e’ pure legata all’ipotiroidismo congenito transitorio.  Ad esempio in Belgio, regione a lieve carenza iodica, la prevalenza dell’ipotiroidismo transitorio nei prematuri e’ 8 volte quella riportata negli USA, dove l’apporto iodico e’ in genere adeguato.

L’uso di farmaci antitiroidei nella madre (metimazolo e propiltiuracile) che si usano per trattare l’ipertiroidismo materno e che passano la placenta possono provocare ipotiroidismo transitorio nel neonato. 

Anche il passaggio di anticorpi materni (anticorpi anti-recettore del TSH con azione bloccante) possono provocare ipotiroidismo transitorio. Questi anticorpi possono essere presenti in madri con patologia autoimmune della tiroide ( tiroidite cronica linfocitaria, malattia di Graves-Basedow). Nella stessa mamma possono essere presenti popolazioni differenti di anticorpi, bloccanti o stimolanti il recettore del TSH, ed il quadro clinico nel neonato  puo’ variare. 

L’uso di farmaci usati in terapia intensiva neonatale, come steroidi o dopamina, possono dare ipotiroidismo transitorio.

I sintomi e segni dell’ipotiroidismo congenito diventano in genere manifesti nei primi mesi di vita.

Alla nascita puo’ essere presente ittero prolungato, gestazione prolungata oltre la 42 settimana, edema, difficolta’ di alimentazione, ritardata emissione di meconio, distensione addominale, ipotermia, stress respiratorio. Un’ampia fontanella anteriore e la fontanella posteriore >0.5 cm di diametro possono essere presenti.

Successivamente  il bambino appare ipotonico,sonnolento,  scarsamente reattivo fino alla letargia, con difficolta’ di alimentazione, pianto rauco e scarso, cute secca, fredda e marezzata. ernia ombelicale, lingua grossa, stipsi, scarso accrescimento.

I neonati positivi allo screening  (in base ai valori di riferimento del TSH stabiliti dal Centro di riferimento) devono essere richiamati immediatamente per confermare i risultati su prelievo venoso. Il prelievo per lo screening va eseguito idealmente in III-V giornata di vita. Il prelievo eseguito per il TSH in prima giornata puo’ dare un valore falsamente troppo alto.

Va precisata l’eziologia dell’ipotiroidismo con scintigrafia e/o ecocolordoppler della tiroide.

La scintigrafia con migliore sensibilita’ e’ quella con Iodio-123, che viene organificata e permette di visualizzare sia tessuto tiroideo ectopico che difetti dell’ormonogenesi. Ha lo svantaggio di essere costosa e di non essere disponibile in molti centri, per cui spesso viene utilizzato il Tecnezio 99. Non va utilizzato lo Iodio-131. 

L’ecocolordoppler e’ utile sia come indagine che conferma l’eventuale agenesia-ectopia della tiroide, sia con i moderni apparecchi, come metodica meno invasiva e costosa, eseguita al posto della scintigrafia. 

E’ importante sottolineare che l’esecuzione delle metodiche d’immagine in nessun caso deve ritardare l’inizio della terapia sostitutiva con L-tiroxina.

La terapia va iniziata piu’ precocemente possibile. Nelle forme piu’ gravi si utilizzano dosaggi di 10-15 mcg/kg/die. La L-tiroxina sotto forma di compressa,  va schacciata e assunta per bocca. Non va somministrata insieme a sostanze che ne inibiscono l’assorbimento, come il ferro, il calcio, il latte di soja. 

Lo scopo della terapia e’ di normalizzare il valore di FT4 nel piu’ breve tempo possibile. Il dosaggio di FT4 e TSH vanno eseguiti dopo 2 e 4 settimane dall’inizio della terapia. Il dosaggio della terapia va monitorato frequentemente ed adeguato alla crescita del bambino. Nel corso del primo anno di vita ogni 1-2 mesi, nel 2 e 3 anno ogni 2-3 mesi e successivamente ogni 3-12 mesi. Il fabbisogno pro kilo diminuisce man mano che il bambino cresce.  

Nei casi in cui l’eziologia sia dubbia si puo’ eseguire una prova di sospensione della terapia dopo che il bambino ha compiuto 3 anni, età in cui e’in gran parte completato lo sviluppo del sistema nervoso tiroide-dipendente.

Ipertiroidismo congenito

La maggior parte dei casi di ipertiroidismo diagnosticati alla nascita sono dovuti al passaggio transplacentare di anticorpi stimolanti il recettore del TSH. La durata dell’ipertiroidismo nel neonato e’ legata quindi alla persistenza degli anticorpi in circolo. Si manifesta in circa il 1-2% di madri con malattia di Graves L’incidenza e’ di 1 su 50.000 nati. Va sottolineato che gli anticorpi stimolanti il recettore del TSH possono essere trasmessi anche da una mamma che ha presentato un ipertiroidismo autoimmune (malattia di Graves-Basedow) molti anni prima, ma che continua a produrre gli anticorpi.

La sintomatologia puo’ essere presente alla nascita, normalmente si manifesta durante la prima settimana ma puo’ comparire nell’arco di 1-2 mesi, dato che possono essere presenti popolazioni di anticorpi sia stimolanti che bloccanti ed inoltre il neonato puo’ essere sotto l’azione dei farmaci antitiroidei presi dalla mamma.

Manifestazioni cliniche