Tiroide e gravidanza

  A cura del Dr. Rinaldo Guglielmi

La gestione della patologia tiroidea in gravidanza pur essendo un tema strettamente specialistico, rappresenta in Italia, un frequente problema clinico.

Non è infatti infrequente che una quota anche ragguardevole di donne intraprenda la gravidanza con disfunzioni della tiroide, quali l’ipertiroidismo  o l’ipotiroidismo conclamato o subclinico, misconosciute o non completamente controllate, con  conseguenze potenzialmente dannose sul feto.

Negli anni più recenti sono stati dedicati numerosi studi alla comprensione dei meccanismi che regolano il rapporto tiroide-gravidanza e, in ambito nazionale ed internazionale, sono state elaborate linee guida che forniscono raccomandazioni pratiche di carattere diagnostico e terapeutico  agli operatori sanitari impegnati  nel settore.

Riteniamo pertanto utile analizzare in questo breve report i principali problemi che si incontrano nella gestione clinica della patologia tiroidea in gravidanza. 

Prima di esaminare le principali problematiche cliniche è opportuno però chiedersi:

Quali sono le modificazioni fisiologiche principali della funzione tiroidea in una gravidanza normale?

Esse sono rappresentate essenzialmente da:

• riduzione dei valori circolanti di TSH nel primo trimestre per effetto dell’incremento della beta HCG, dotata di azione TSH mimetica e pertanto stimolante la  funzione  tiroidea ed inibente, per la  controregolazione da parte degli ormoni tiroidei, la funzione ipofisaria con diminuita secrezione di TSH;
• aumento della proteina veicolante gli ormoni tiroidei, con conseguente incremento degli ormoni totali e riduzione delle frazioni libere; tale aumento inizia entro le prime settimane e raggiunge il valore massimo intorno al 4°-5° mese di gravidanza; 
• incremento del rapporto T3/T4  nelle zone di endemia gozzigena;
• innalzamento dei valori sierici di tireoglobulina, conseguenti all’aumentato impegno della ghiandola;
• aumentata escrezione urinaria di iodio per incremento  della diuresi.

1) Tireotossicosi e gravidanza

Per tireotossicosi  intendiamo il quadro clinico secondario all’incremento dei processi metabolici organici conseguenti all’ eccesso di ormoni tiroidei circolanti.

Tale condizione può essere determinata da un eccessivo lavoro della tiroide (ipertiroidismo) o più frequentemente all’assunzione di ormoni tiroidei.

La prevalenza di ipertiroidismo nel sesso femminile è di circa  il 4%, benché più del 50% dei casi si manifestino dopo la menopausa.

Le cause più comuni di ipertiroidismo in gravidanza sono rappresentate dal gozzo tossico diffuso (Morbo di Basedow), dall’adenoma tossico,  da un’eccessiva quota  di gonadotropina corionica umana (hCG) circolante che accompagnano l’evoluzione clinica della mola idatiforme e del coriocarcinoma e, meno frequentemente, dal gozzo multinodulare tossico (più frequente dopo la menopausa)

Come si riconosce l’ipertiroidismo in gravidanza?

Purtroppo le manifestazioni cliniche dell’ipertiroidismo sono sovrapponibili ai comuni disturbi riferiti dalle gestanti  in condizioni normali e cioè:

• tachicardia
• cute calda e umida,
• intolleranza al caldo
• aumento PA differenziale
• iperemesi (vomito, perdita di peso e tachicardia)
• astenia
• ansia

Il sospetto clinico dovrà quindi essere sostenuto da elementi anamnestici,  dalla particolare intensità dei sintomi riportati e dal reperto obiettivo palpatorio  della ghiandola.

La conferma dello stato di tireotossicosi clinicamente rilevante si basa sull’evidenza  laboratoristica di TSH sierico soppresso  associato a valori di FT4 e di FT3 superiori ai limiti della norma.

La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo, è  invece basata sulla ricerca dei markers ematici di autoimmunità tiroidea. Tra questi una particolare importanza è rivestita dai  TRAb, predittivi a titolo elevato di probabile ipertiroidismo fetale e di  tireotossicosi neonatale.

Un problema clinico di difficile risoluzione è rappresentato dalla diagnosi differenziale tra iperemesi gravidica, che si accompagna a livelli bassi di TSH  circolante per l’interferenza esercitata dalla betaHCG, e morbo di Basedow. Le pazienti affette da iperemesi gravidica, in generale hanno una anamnesi negativa per  malattie tiroidee preesistenti alla gravidanza, non hanno anticorpi antitiroide circolanti e presentano una tiroide di dimensioni normali o solo lievemente aumentate.

Quali sono le indagini strumentali che possono supportare la diagnosi?

La scintigrafia tiroidea con isotopi radioattivi e la misurazione della captazione tiroidea del radioiodio sono controindicate in gravidanza. La diagnosi differenziale tra le tireopatie più frequentemente responsabili di ipertiroidismo è  pertanto affidata alla esclusiva valutazione ecografica.

Quali possono essere le complicanze della tireotossicosi non adeguatamente trattata?

a) complicanze materne

• ipertensione gravidica
• preeclampsia
• distacco di placenta
• aborto spontaneo (8-25%)
• parto pre-termine
• scompenso cardiaco
• anemia
• crisi tireotossica al momento del parto (rara ma possibile in gestanti non trattate)

b) complicanze fetali-neonatali

• basso peso in neonati con normale età gestazionale
• prematurità (15-45%)
• morte endouterina (7-25%)
• morte neonatale
• malformazioni congenite (6%)
• ipertiroidismo fetale
• ipertiroidismo neonatale

Se l’ipertiroidismo è  diagnosticato e corretto prima dell’inizio della gravidanza la prevalenza di tali complicanze viene drasticamente ridotta.

Come deve essere curata una paziente in gravidanza?

La terapia dell’ipertiroidismo  ha lo scopo di ridurre il livello degli ormoni tiroidei circolanti e di bloccare i loro effetti sui tessuti periferici.

Il trattamento dell’ipertiroidismo in gravidanza pone, però, alcuni problemi legati alla possibilità del passaggio transplacentare dello iodio e dei farmaci usualmente impiegati nel trattamento della tireotossicosi.

L’uso dello iodio radioattivo è pertanto assolutamente controindicato in gravidanza

Le scelte terapeutiche sono rappresentate dai farmaci antitiroidei, opzione di prima scelta e, solo in casi selezionati, dalla chirurgia.

I farmaci antitiroidei appartengono alla classe delle tionamidi che sono risultate sicure per la funzionalità della tiroide fetale oltre che scevre da effetti teratogeni

Le tionamidi di uso più comune sono il metimazolo (MMI) ed il propiltiouracile (PTU). Quest’ultimo (non presente in Italia), oltre a bloccare la sintesi degli ormoni tiroidei, agisce anche sui tessuti periferici inibendo la conversione de T4 a T3, l’ormone metabolicamente più attivo sui tessuti periferici. I dati disponibili dimostrano che entrambi i farmaci sono egualmente efficaci e sicuri nel trattamento dell’ipertiroidismo nella gestante.

Effetti collaterali si verificano in circa il 5% circa dei soggetti trattati  e sono rappresentati da:

• eruzioni cutanee e/o prurito (non necessariamente indicazione alla interruzione del farmaco)
• agranulocitosi (rara).

Va sottolineato che una modesta leucopenia può far parte del quadro ematologico della tireotossicosi in gravidanza e pertanto risulta consigliabile controllare l’emocromo, prima di iniziare la terapia con tionamidi, per meglio stimare gli eventuali effetti di tali farmaci sulla crasi ematica.

L’intervento chirurgico trova indicazione nelle seguenti condizioni:

• effetti collaterali  richiedenti la sospensione delle tionamidi
• gozzi di dimensioni considerevoli  che determinino compressione sintomatica
• scarsa aderenza alla terapia medica.

L’intervento viene eseguito preferenzialmente all’inizio del 2° trimestre ed è gravato, oltre che dalle comuni complicanze legate ad interventi sulla tiroide, anche dalle possibile complicanze anestesiologiche sul feto quali ipossiemia ed acidosi e induzione di aborto o parto pre-termine. 

Peculiarità dell’ipertiroidismo in gravidanza:

• in gravidanza si verifica solitamente una parziale remissione del morbo di Basedow, che può comportare la  sospensione della terapia farmacologica nei casi richiedenti basse dosi di tionamidi  all’inizio della gravidanza;
• bisogna indurre lo stato di eutiroidismo nel minor tempo possibile  e proseguire il trattamento con la minima dose di tionamide;
• è opportuno mantenere la FT4 nel range medio alto della norma;
• non è necessario cercare di normalizzare un TSH indosabile;
• i parametri clinici e laboratoristici vanno controllati mensilmente;
• il battito cardiaco fetale deve essere monitorizzato  costantemente dal momento  in cui diventa valutabile;
• il feto deve essere sorvegliato ecograficamente al fine di escludere  una eventuale patologia malformativa;
• è opportuno controllare la funzione tiroidea nel neonato  e della madre nel post-partum;
• è utile verificare la presenza di TRAb nel siero del neonato.

Come comportarsi durante l’allattamento?

Non esiste una controindicazione all’uso del PTU o dell’MMI durante l’allattamento, perché il passaggio del farmaco nel latte materno è minimo.

Le dosi massime consigliate sono: 20 mg/die di  metimazolo (4 compresse/dì) e 450 mg/die di PTU (9 compresse/dì).

Anche in questa condizione è opportuno che il valore di FT4 materno risulti ai livelli alti del range di normalità.

2) Ipotiroidismo e gravidanza 

L’ipotiroidismo è una condizione caratterizzata da rallentamento generale delle funzioni metaboliche per insufficiente azione degli ormoni tiroidei sui tessuti periferici.

La prevalenza di  ipotiroidismo franco è di circa lo 0.3%  mentre quella della forma sub-clinica  è di circa il 2.2%.

L’ipotiroidismo  è più frequentemente  associato alle seguenti condizioni:

• pregresso intervento chirurgico
• pregresso trattamento con radioiodio
• tiroidite autoimmune

Le manifestazioni cliniche di ipotiroidismo nelle gestanti sono sovrapponibili a quelle comuni, benchè in parte mascherate dal tipico eretismo cardiocircolatorio e psichico caratteristico dello stato gravidico:

• astenia
• difficoltà di concentrazione
• intolleranza al freddo
• parestesie
• perdita capelli
• mixedema
• macroglossia
• voce rauca
• riflessi osteotendinei ritardati.

Nella maggior parte dei casi i dati anamnestici  sono utili nel sospettare la condizione.

Le indagini di laboratorio utili per  la conferma diagnostica sono invece  rappresentate dalla  valutazione dell’assetto degli ormoni tiroidei circolanti (FT3, FT4, TSH) e  degli  anticorpi (Tg-Ab e TPO-Ab). 

Quali sono gli effetti dell’ipotiroidismo in gravidanza?

L’ipotiroidismo non trattato può causare:

• ipertensione gravidica con o senza preeclampsia
• distacco placentare
• basso peso alla nascita
• morte intrauterina del feto
• malformazioni congenite
• emorragia post-partum

E’ necessario sottolineare che gli ormoni tiroidei materni hanno una grande influenza sullo sviluppo cerebrale del prodotto del concepimento, soprattutto nella prima e nell’ultima fase della gestazione. Se la madre è ipotiroidea in gravidanza, il sistema nervoso fetale può essere danneggiato dalla mancanza di tiroxina materna nelle prime settimane di gestazione, quando la tiroide del feto non ha ancora cominciato a funzionare,  ma anche successivamente,  nei casi in cui la tiroide del feto risulti ipofunzionante.

Alcuni studi dimostrano che lo sviluppo psicomotorio e mentale  risulta ritardato nei bambini nati da madri con valori di FT4 nei limiti, ma inferiori al decimo percentile alla 12° settimana di gestazione.

L’ipotiroidismo materno, fetale e neonatale provoca un danno irreversibile dello sviluppo neurologico e intellettivo, che nella sua forma più grave configura il quadro clinico del cretinismo endemico.

Quale deve essere la terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza?

La terapia dell’ipotiroidismo si basa sulla somministrazione continuativa di ormone tiroideo.

In passato si utilizzavano gli estratti e la polvere di tiroide ma oggi la L-tiroxina, è il farmaco di scelta.

Il farmaco va assunto 20’ prima della colazione. Nonostante la somministrazione di uno dei due ormoni tiroidei, la somministrazione di L-tiroxina costituisce una fonte continua di T3 per i tessuti e riproduce più fedelmente la situazione fisiologica. 

Peculiarità della terapia dell’ipotiroidismo in gravidanza:

• in assenza di controindicazioni cardiache è sempre consigliabile raggiungere lo stato di eutiroidismo nel più breve tempo possibile per evitare le complicanze dell’ipotiroidismo sul decorso della gestazione e sul prodotto del concepimento
• la dose sostitutiva di L-tiroxina è maggiore in gravidanza rispetto al periodo pre- e post-gravidico
• l’adeguatezza del trattamento sostitutivo deve essere controllata frequentemente misurando i livelli di TSH e ormoni tiroidei liberi nel siero.

E se la gestante è affetta da ipotiroidismo prima della gravidanza?

In pazienti già in terapia sostitutiva prima della gravidanza, la richiesta di tiroxina aumenta durante la gestazione. L’incremento della dose di tiroxina, necessario a mantenere l’eutiroidismo, è di solito maggiore nelle pazienti con ipotiroidismo post terapia ablativa per morbo di Basedow o carcinoma della tiroide rispetto a quelle con tiroidite autoimmune.

L’aumentato fabbisogno di L-tiroxina può rendersi evidente già nelle prime 4 settimane di gravidanza per cui è consigliabile misurare il TSH  già dopo il primo mese di amenorrea.  

L’incremento della dose di L-tiroxina varia da meno di 25 µg/die a più di 100 µg/die. In ogni caso è raccomandato che tutte le donne ipotiroidee in trattamento con L-T4 aumentino la dose di L-T4 di circa il 25% al momento della conferma dello stato gravidico, ancor  prima di eseguire i dosaggi ormonali. Durante la gravidanza il livello di TSH sierico  va attentamente monitorizzato e la dose di L-tiroxina adeguata sulla base di tale livello.

Per verificare l’adeguatezza della terapia sostitutiva durante la gravidanza, il dosaggio del TSH e degli ormoni tiroidei liberi deve essere ripetuto alla fine del primo trimestre,al 5° mese, e al 8° mese. 

Come comportarsi durante l’allattamento ?

Durante tale fase è opportuno un incremento della dose in misura minore rispetto alla gravidanza. E’ comunque opportuno controllare la funzione tiroidea  dopo 2 mesi dal parto e tra il 4° ed il 6° mese.

3) Disfunzioni tiroidee e disturbi dell’umore  nel post-partum

In alcune donne con depressione post-partum sono state evidenziate disfunzioni tiroidee. La presenza di sintomi depressivi dopo poche  settimane dal parto è più frequente tra le donne che hanno durante la gravidanza (32a-37a settimana) una concentrazione di ormoni tiroidei bassa,  seppure contenuta nei limiti della norma.

Nonostante non sia stato ancora completamente chiarito il rapporto tra tiroidite autoimmune  e depressione del post-partum, molte evidenze dimostrano l’associazione tra sintomi depressivi o psicotici in tale fase e la positività degli anticorpi antitiroide, con o senza alterazioni dei livelli ormonali.  

Come trattare queste disfunzioni?

I dati disponibili indicano che tali disturbi nel post-partum non richiedono una terapia specifica ma possono essere favorevolmente trattati con la terapia convenzionale (psicoterapia, antidepressivi e/o stabilizzanti dell’umore e/o antipsicotici).

La L-tiroxina non si è dimostrata invece  efficace nel migliorare il decorso della depressione post-partum.

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